これから高校へご入学される方を対象に、オンラインから受け付け致します。

お客様情報

高校パスワード	※半角数字で入力してください
お名前	※苗字と名前の間にスペースを入力してください
フリガナ	※全角カタカナで入力してください　 ※苗字と名前の間にスペースを入力してください
性別	男性 女性
携帯番号	※半角数字で入力してください
ご住所	〒　 ※半角数字で入力してください ご住所
メールアドレス	※半角英数字記号で入力してください ※@mitsuta.co.jpからのメールが受信できるように設定をお願い致します。